Formation Parcours de santé d’une personne en situation de handicap

Comprendre le parcours de santé du point de vue de la personne en situation de handicap

• Identifier les besoins d’une personne en situation en de handicap :
  • Besoins de santé,
  • de prévention,
  • d’accompagnement
  • Etc.
• Repérer les préférences, les priorités, les ressources et les difficultés exprimées par la personne
• Focus sur les différences entre parcours théorique et parcours de santé réellement vécu
• Analyser le parcours en tenant compte des choix et des priorités de la personne

Identifier les acteurs du parcours et clarifier leurs rôles

• Comprendre les rôles et spécificités des acteurs de la santé :
  • médecine de ville,
  • établissements de santé,
  • secteur médico-social
• Identifier les dispositifs spécialisés et la place des proches aidants dans le parcours
• Rôle et responsabilités de chaque intervenant en matière de coordination
• Repérer les zones de chevauchement ou de non-prise en charge entre les différents acteurs

Anticiper les transitions susceptibles d’entraîner une rupture de parcours

• Préparer une consultation spécialisée ou une hospitalisation : les bonnes pratiques
• Gérer l’organisation de la sortie et le retour vers le lieu de vie
• Anticiper les changements d’établissement, de territoire ou de dispositif
• Organiser des évaluations préventives lorsque le parcours ou la situation de la personne évolue
• Identifier les points de vigilance propres à chaque transition

Organiser le partage des informations nécessaires à la continuité du parcours

• Identifier les informations utiles à transmettre et les bons interlocuteurs
• Utiliser des outils de liaison compréhensibles par les professionnels des différents secteurs
• Structurer les transmissions nécessaires à la coordination du parcours
• Appréhender consentement, confidentialité et droits de la personne
• Adapter le partage d’informations aux besoins de continuité :
  • domicile,
  • établissement médico-social,
  • ville et hôpital

Piloter l’amélioration et le suivi du parcours de santé

• Identifier les ruptures, les retards et les recours évitables
• Définir des indicateurs simples de continuité et de coordination
• Déterminer les priorités d’amélioration du parcours
• Construire un plan d’amélioration partagé avec les acteurs concernés
• Adapter les indicateurs de suivi au contexte de la structure

Développer une coordination adaptée aux besoins de la personne

• Centrer la coordination sur les choix, les besoins et les priorités de la personne
• Clarifier les responsabilités des différents acteurs du parcours
• Favoriser la continuité entre les secteurs sanitaire, médico-social et ambulatoire
• Structurer le suivi des étapes sensibles du parcours
• Anticiper les évolutions susceptibles de modifier les besoins d’accompagnement